Apr. 9, 2020

人類的健忘讓永續路迢迢

從H1N1事件來看管理(2010/2/12)

十多年前寫這篇文章，搶買口罩問題，瀝瀝在目的情境，讓人覺得不可思議-台灣人的盲目心理。記得在選舉時，阿扁曾笑國民黨(連戰先生)，米酒都會缺貨，怎麼說有能力治國？（事實證明確實米酒都會缺貨，意味著政府能力有問題，因為後面的幾任總統，似乎也都有這樣的問題，包括這次的冠狀病毒事件也是...）

這次的防疫中心有了SARS的經驗、H1N1的事件參考，理應不該再有口罩不足的問題，情境還是一樣，不得不動到共產國家慣用的方法-實名制，都還無法充分的供應。是口罩產能不夠嗎？沒有，有一些產能並沒有被國家徵收，卻不能私自買賣，以致於必須再以國家力量做出國家級生產線。(這點可能是老百姓難以理解的部分，台灣人小確幸，一向只看表面，一聽說國家級的生產線動工，就自我爽了起來，都沒想過，為何還不足？)

當然，這些高深的策略，絕非老百姓看得懂的政策，只要不全面惡化就不會有人質疑，哪怕是排隊花時間買口罩，還不見得買得到。台灣目前控制上都算是好的，只是有很多的問題被害怕掩蓋掉了，這是未來國家治理上最讓人擔憂的一塊。(建議有興趣的話，可以看看第四台，68台演的全面封鎖的那部片子的情境)

以下是當年寫的文章，對照一下，似乎情節雷同，原來人類就是如此的鐵尺，不見棺材不流淚。

當年H1N1事件： 

最近到處都看到戴口罩，機場的管控也一時間熱鬧了起來，原因就是H1N1的侵襲。增加了很多的不方便，卻也沒有人抱怨，畢竟人命值錢是經濟發達後的第一個觀念改變。

H1N1把全世界搞得七葷八素的，今天看到美國淪陷，明天聽到又哪裡多了多少案例的消息，台灣也在堅守了一陣子後，還是出現了三個境外移入的案例。這種情況不免讓人又想起SARS當時的情節，草木皆兵，宛如世界末日，人心惶惶。

當時SARS出現時，先進國家都認為這是一種不文明病，是落後的東南亞地區的特有傳染病，也沒有做怎麼樣的特別防禦措施，有一種事不關己的味道。而這次的H1N1雖從墨西哥發病，卻都是擴散於一些先進國家，連美國與日本都陷入一片混亂，束手無策。

當時SARS發生期間，有錢買不到口罩的情景，曾經蔚為一件治國大事，也讓人看到了防禦上的一些系統缺失。本以為SARS事件過後，對於公共衛生的注意度都提高了，東南亞的衛生落後形象應該也跟著過去，世界上的疫情理應減少才對。沒想到幾年來，禽流感疫情幾乎不曾間斷過，只是沒有大面積擴散，都控制在一定的範圍內，所以沒有造成恐慌。而這次的新流感，卻是在先進的國家傳染開來，而第一個受遭殃的，居然是世界最先進的國家--美國。因為與墨西哥比鄰的關係，成了H1N1的重災區，目前為止已有五個死亡病例。這真應了中國人說的：『三十年風水輪流轉』，老天爺實在喜歡開玩笑。

今天的重點不是要跟各位談H1N1的疫情，個人不是這方面的專家，知識有限，不敢班門弄斧。主要是想借用疫情的控制與發展案例，來談談管理的問題。

為了H1N1這個新流感，台灣也出現過有錢買不到口罩的現象，讓很多的商店又發了一筆橫財。這些商家沒有職業道德那是鐵定的，但大家一窩蜂的搶買口罩，又吐露了甚麼樣的訊息？對疫情的知識不夠，盲目性的恐慌，造成人心惶惶的壓力，讓很多可以理性以待的解決方法，都被掩蓋掉了，這也突顯現代人對進步帶來的變化盲目、缺乏自信的表徵。

當流行性感冒、或是傳染病出現的時候，戴口罩是一種最簡單、有效避免傳染的方法，但卻不是絕對的方法。有效的戴口罩的做法，是患者(傳播者)戴口罩才是正確，而不是非患者戴口罩。因為患者戴上口罩，只要一個人把病毒用口罩罩住，不讓病毒透過飛沫傳播出去，自然傳染就被控制在一個範圍內。當然還有其他的傳染途徑，例如接觸傳染等等，那就得靠良好的衛生習慣，勤洗手來避免感染。相反的，如果患者不戴口罩，既使其他的人都戴口罩，病毒的傳播反而更嚴重，環境中都將瀰漫在有病毒的空氣，控制的困難度自然提高，成本也相對的要高出太多了。

這種原理就好比企業內出現了問題，沒有對症下藥，不管三七二十一，就來個全面改正措施，那不就如全面戴口罩一般？為了一個品質不良，害怕其他的產品也可能有同樣的問題，乾脆就來個地毯式的防堵--全面檢驗，來避免不良問題的發生。

全面防堵，看似有效，其實問題多多。首先檢驗是無法解決問題，反而出現了莫大的防堵成本。這種現象就如只戴口罩並無法完全避免被感染一樣，只能做到降低因為疏忽而讓不良品流出，或是不良製程擴散，讓不良品增加，卻無法消除不良。從另一角度來看，管理就是這麼一回事。如果患者問題意識夠，懂得自主管理，會主動戴口罩、做管控，這樣的防疫的品質成本最低；如果要讓其他人以防堵的方式來管理，以避免被感染，那就如一看到不良品就實施全檢一樣，所付出的代價匪淺，卻事倍而功半。

組織管理與傳染病毒的擴散有著異曲同工之妙。病毒須要有宿主幫忙傳播，所以會找尋適合的宿主，寄居於宿主身上。一開始宿主體內的白血球會啟動防禦系統，如果宿主的身體狀況正常的話，大約經過一番的防禦，慢慢就會痊癒，恢復正常。

組織管理也是一樣，當組織出現問題的時候，大部份都會從一些枝微末節的地方開始出現狀況，通常會出現一些症兆。如：業績老是達不到；品質問題頻繁；有些地方總是會出現異常等等。此時組織應該會有防禦措施(稽核或管理系統)啟動，糾正錯誤，讓運作回歸正常(改善)。

如果組織出現問題的時候，沒有適當的處置，發生問題的地方會慢慢擴散，而稽核系統又沒能有效的發揮應有的機能的話，組織就會開始生病。慢慢的組織失去改善的動力，直到沉痾已深，才猛然發覺到生病了，這時要談改善就遲了，甚至因此而倒閉。

其實病毒並不希望讓宿主死亡，原因是病毒也想要擴散，繼續繁衍下去，所以會找到與宿主並存的方法，但不影響宿主的生命，這就是一般所謂的帶原體(如果宿主死亡，那病毒也將跟著死亡)。組織也一樣，發生問題的部分也不希望公司消失，一旦公司消失，那自己的生計也會出問題，所以與組織共存是問題積累的原兇。當組織帶有病原以後，病原會吸收組織能量，組織活力漸失，異常現象層出不窮，慢慢的就再也追不回創業精神。

這部份就以雷曼兄弟事件來看，當一些專業經理人以瞞天過海的方式，創造了一堆的衍生性新產品，本身就有一堆的問題，難道就沒有人看出來？或是知道其嚴重性？相信那些經理人心知肚明，只是一些甜頭讓這些人與主事者有互相績效依存的關係，互相掩護，才會造成一發不可收拾的局面。這些事情都不是個案，當時霸菱事件也是如出一轍。

另外病毒入侵與治療的過程，也跟管理領域的一些做為雷同。當病毒入侵時，會顯現一些症狀，喉嚨痛、肌肉痠痛、發燒等等，這些現象都代表生理機能開始抵抗病毒的入侵，出現的一些必要機制。在組織管理上也是一樣，組織積累很多的毛病，一旦意識到必須改善，勢必會傷到有問題的部分，此時會在內部產生反彈。越是大動作的改革，反彈就越大。如果改革決心不夠，一旦中途退怯了，病毒就得以安然的寄居於宿主身上，抗藥性增強，以後就更難搞了。組織變革如果決心不夠，中途而廢，就會在組織內部形成一層保護網，以後有任何的改變都難以實現，組織開始步入衰退。

避免感染是最好的方法，但在交通、資訊、通信發達的現今世界，似乎難度很高。就拿這次H1N1來說，幾乎都是外來感染為多，本地感染的案例相對少了許多。防堵最好的手段就是自主管理，而非全面封殺。台灣出現的第三個境外移入的案例，據當事人所言，在美國幾乎不設防，戴口罩反而讓人覺得奇怪。如果這位當事人的話屬實的話，那全世界要防堵H1N1的感染的代價恐怕難以估算了，而且防不勝防，只能等到人類產生自然抗體。

如何做到自主管理，是組織管理上最有效的方法，卻是不容易做到的境界。在傳染病上有諸多的因素，如：面子問題、害怕被排斥、不知道、沒常識、不認為自己會那麼倒楣及或許自認為只要小心點就好等等。這些因素讓帶病者疏忽自主管理，讓病毒不要擴散出去，一旦傳染出去，就像老鼠會的型態擴散。組織的管理也是一樣，當組織內部問題出現，有問題的部分會想辦法掩飾，隱藏問題。如果這時沒有即時發現，加以糾正，問題就會定型而後慢慢擴散，出現劣幣驅逐良幣的現象，屆時要處理難度就高了。

要讓每個人懂得自主管理，首先組織要建立的是問題意識與品質意識。甚麼是問題？組織追求的品質是甚麼？這樣的基本要求，是否成員都充分理解，也有能力判斷，是避免問題擴散的第一步。