Apr. 29, 2020

以「8D」問題解決的手法

以「8D」問題解決的手法，看政府解決SARS風暴的施政品質與問題

這篇文章是當時SARS期間，全台瀰漫在世界末日的恐慌中，從管理的角度，以IATF-16949的「8D」問題分析與解決手法來看SARS的問題解決。回頭看看文章，比對一下這次的COVID-19冠狀病毒肆虐，有很多雷同之處。特把文章再拿出來，分享一下看法。

處理的手法有了很大的進步，SARS建立的K/M發揮了莫大的功勞。加上有了SARS的經驗，老百姓也不再那麼的恐慌（直到歐美爆發大流行才感覺到壓力）。問題分析與解決，對每個人而言，都是無法忽略的課題。這次的疫情，交出很好的成績單，深入了解，還是有很多值得探討的地方。值此疫情期間，不方便有太多的聲音，以後再來好好的聊一下。

SARS帶來全球性的恐慌，特別在兩岸三地的台灣與大陸，更已經到了草木皆兵，聞SARS色變的地步。只要有人提出，什麼東西對防SARS有效，馬上就變得一物難求的現象，完全失去了一個號稱是21世紀科技王國的台灣該有的理智與冷靜。號稱全球高科技的重鎮，卻只能用人類最原始的能力來自求多福；國民所得超過$12,000美元的國家，卻還在用最傳統的方法來量體溫(日本機場用的自動偵測設備，不僅準確，更可避免心理因素的壓力產生。既使落後如大陸的深圳羅福關口，也採用同樣的設備。)是我們窮，還是政府不懂、或無能，還是漠不關心；這麼有錢的地方，卻無足夠的資源以供抗SARS，是什麼原因所致？…….一罩難求的現象，已為台灣打響了名號；SARS的居家隔離，卻變成過街老鼠，人人喊打；徬徨、無奈、恐慌與無助，充斥著社會的各個角落，這是我們最不願意見到的結果。種種的問題，突顯出政府管理上的缺失，百姓的恐慌已不再單純是SARS的問題了。SARS造成的恐慌，帶來的社會成本已無法簡單估算，往後的重建工作，才是該討論的重點所在。

然而遺憾的是，人民的恐慌，並未隨著時間的過去，有所改善，反而更加深一些疑慮與恐懼，到底SARS風暴還要呆多久？一篇沒有句點的文章，如何讓老百姓安心？如何讓社會平安？這也難怪，因為看不到問題點，更不用說如何解決問題；再說，政府不更是火上加油的只會要求東要求西的，好像不弄到每個人四面楚歌，就無法突顯出政府的無能。一下子要戴口罩，一下子又不用戴口罩，弄到百姓不知所云；而政府只一昧的要求百性不能做什麼，卻無法告訴老百姓問題解決問題的進程與目標，顯然的，政府官員對問題的掌握大概還沒有進入情況，因此才只能以走一步算一步的做法，以嘗試錯誤來碰運氣了。

從企業經營的角度來看此一問題，像SARS這樣的一個問題，絕對是一個經營危機。此時，解決問題的品質，決定企業存亡的關鍵。因此，企業經營者無不戰戰兢兢的全力以赴，除了從問題未發生前的危機處理程序；到問題發生時的問題解決程序；到問題解決後的再發防止等等……..，無不都以最大的努力來降低危機對企業的衝擊。反觀政府的處事方法，從漠視、變駝鳥、到扭曲、而最後的掩飾，只追求個人政治生涯的最佳化，而不去探討該如何有效解決問題，解決問題也就當然的不容易了。

個人願就以最近企業界常被用來解決問題的「8D」問題解決手法來剖析政府對抗SARS所突顯出來的管理問題，希望能提供一條新的思路，快速的解決SARS風暴。

「8D」(8 Disciplines)為福特汽車公司將TQM(Total Quality Management)的問題解決手法(QC story)，加以改良、發展出來的問題解決手法。整個系統共分為八個步驟，諸位不妨姑且稱之為天龍八部。「8D」問題解決的流程如下圖所示： 

這八大步驟分別為：

D0 ：問題確認

       確認問題的存在與否及嚴重性，以判斷需要成立專案團隊否。此階段的判斷依據在於標準化作業程序。(一般所謂的SOP)此部分為中國人最弱的一環，中國人重視個人能力，忽略標準化，因此對標準化的漠視已經不只是遵不遵循的問題而已，已到了完全不尊重的地步了，特別是專家。如果說SARS風暴會演變成今天這樣的結果，是中國人不重視SOP所造成的也不為過。國人該記取此一教訓。)

D1 ：成立專案團隊

       經過研判，如果問題的解決，需要透過跨機能活動才能湊效，則必須立即成立專案團隊，用專案團隊的方式來解決問題。專案團隊成立的目的在於集中火力，以專家的專業互補，各司所職，快速、有效的解決問題，以收事權合一的效果，避免多頭馬車帶來的多人挑水沒水喝的現象發生。專案團隊的考量重點，不在於人數的多寡，只考量團隊成員是否具備足夠的解決問題的能力。(本次SARS風暴更突顯出專案的主事能力不足，誰？何時？如何？需要什麼？要解決什麼事情？哪裡需要解決？由哪個部門來主持？如何解決？要花多少資源等等所謂的5W2H【Why？What？Who？When？which？Where？How to？How much？】，到目前為止，似乎還看不到一個有效的專案團隊，更不用說解決問題的進程了！最近陣前換將後，不知有無改變。如果還是維持原來的多級制，十足的官僚體制，又是召集人、又是總監、又是顧問、又是小組，恐怕解決不了問題的。最近就聽說有一個案例，有人從國外回來，被送到洪武營區隔離，事過兩天後，家人卻收到內政部打電話來家裡查勤，這樣的小組聯繫，何能成事？)

D2 ：問題描述與說明(問題與現況掌握)

       當專案團隊成立後，第一件事就是要釐清問題，也就是管理所謂的問題現況掌握。說專案團隊的績效，取決於問題描述的正確與否也不為過。問題描述的正確與否，決定專案的方向與解決方案，如果問題掌握錯誤，自然無法正確、有效的解決問題，反而會貽誤解決問題的時機。(本次SARS風暴也突顯出政府對整個問題的掌握度不足，以致於誤判形式，造成拖延與擴散的結果。君不見，一下子「疑似病例」、「可能病例」、一下子「輸入型感染」、「醫療院所感染」、「社區感染」；醫療器材不足，一下子說是沒有需求，一下子說已經準備了，但實際上卻停留在半空中的作業，才會造成多名醫務人員殉職的慘劇。這在在的顯示出對問題的掌握不足，如果不回到原點看清楚現況，悲劇恐怕不會那麼快結束。問題掌握不足的另一結果是，不知道要投入多少的資源才能發揮效果，也因此才有後勤補給不足的窘況發生。SARS風暴對台灣的最大衝擊還不見得已經過去了，原因在於對現況的掌握還是模模糊糊。其實現在最重要的是要弄清楚問題的狀況，針對現況做即時的抑制行動，以避免疫情擴散。這時最起碼該問清楚全台共有多少個可能使用的病床；目前的使用率為何？SARS的可能與疑似病例有多少？最壞的情況下會有多少？如此才可能有一個明確的輪廓來對症下藥。)

D3 ：滅火行動(暫定對策)

       問題釐清後，接下來就是滅火行動。針對問題點，先將問題壓制下來，不讓問題擴散。(嚴格講，目前的抗SARS小組好像已經走到這一步驟了，但實際上因為前面三個步驟都沒有落實，以致於眼前的滅火行動，就好像猴子跳火圈似的，亂無章法，滅火的速度沒有火勢燒的速度猛，消防隊員已疲憊不堪，一個一個不支倒地，小組也只有望火興嘆的份了。)

D4 ：原因追查與要因分析及發展解決方案

       前面的步驟雖然把火勢控制住了，但往往只解決了問題的表象，並不是真正解決了問題。(就如前一陣子大學甄試要求提推薦書，但因有教授要求推薦函要用手寫的，結果害得推薦老師寫到手抽筋的事件，後來教育部長認為這種行為很野蠻，下令廢除推薦函的事件一樣。看起來問題解決了，其實只是解決了表象，這就是所謂的鋸箭法，箭頭還是流在體內，並沒有消除，等於還是沒有解決問題。)當火勢控制住後，就必須針對問題，深入的了解問題的根本原因。找到要因後，針對要因，發展解決問題的方案，以求徹底的解決問題。個人認為SARS風暴還不到此一步驟，目前最重要的是找到有效的抑制措施，以控制疫情。至於問題解決的方案，必須以技術結合管理，投入資源，全面性考量以求根本解決問題。

D5 ：評估與選擇解決方案

       當找到要因並發展出解決方案後，針對各項解決方案，評估與選擇最佳方案，以確保問題的有效解決。同時也應考慮到問題解決的資源投入，以確保方案的可行性。

D6 ：實施及確認解決方案

       實施永久對策時，階段的要務首重落實與跟催，要徹底的根絕問題的發生源。實施永久對策，絕對要避免虛諉或虎頭蛇尾的現象發生，否則將會因為要因尚在，問題將可能經過一段時間後，又再出現，造成不斷繳學費的窘境。

D7 ：實施再發防止(標準化)

       當實施永久對策，解決問題，經確認問題確實已解決後，就必須將對策實施標準化，以防止因時過境遷，又讓同樣或類似的問題再現。同時也必須記取教訓，將問題發生與解決的過程，製作完整的品質報告，以知識管理的做法，水平展開到可能相關的業務，以收取學費只要繳一次的目標。如此不斷的維護與更新標準化，重複出現的問題將會大幅度降低，可能出現的問題，都是以前沒有碰過的問題，如此，組織將成為一個成熟的學習型組織，而不是起伏不定的彈珠型組織。因為再發防止使得社會品質成本有效降低，再加上預防型的品質設計，則學習型組織的架構與價值自然湧現，一個有競爭力的組織就成為不敗之軍了。(這個階段為中國人社會最難突破的一個關卡，如何讓標準化落實，應該是全中國人社會該省思的一個重要課題吧！君不見日本與美國人的成功，標準化扮演一個不可輕忽的地位。反觀沒有標準化的社會，人治，成為唯一的標準，社會常會因領導者的個人能力因素而異，自然無法累積知識資本。中國人一向以流血優先的宿命觀來處事，應該謹慎的重新來思考此一問題的嚴重性。)

D8 ：激勵團隊

       最後一個步驟於大功告成後，激勵專案團隊的努力，除給於回饋外，更鼓勵組織其他成員，共同為學習型組織奉獻與投入。(此部分個人認為於台灣的社會不易達到此一效果，因為台灣人心中只有仇恨與猜忌，欠缺關懷與鼓勵。到處充斥著追究責任的聲音，卻聽不見反省與鼓勵的掌聲，動則得咎，如何不讓組織成員養成「多做多錯、不做不錯」的心態？對一個健全的社會而言，鼓勵與競爭是最自然不過的競爭方法；反之，對一個不健全的社會而言，比濫與壓抑別人來突顯自己的不壞，自然無法建設出開朗與健康的社會。)

SARS風暴雖然帶給台灣人痛苦與恐慌，但從另一個角度來看此一風暴，也未嘗不是一個讓台灣人好好省思的機會。台灣人的貪婪、短視、冷漠、無情與無知都在最近的兩個禮拜突顯無遺。政治的重要性凌駕一切的活動時，攀龍附鳳有之、逢迎拍馬有之、醜化、矮化與爭權奪利，成為政客的唯一選擇。老百姓的無奈在於「無知」與「感情用事」，「理性」對台灣人而言，是一種奢侈；「看熱鬧」、「私利」才是現代人的寫照。SARS風暴讓台灣人重新思考存在的價值，如果一個SARS就讓台灣人的原形畢露，那活在現代的台灣人也太沒有內涵了。在為殉職的醫務人員致上最大的致意的同時，也呼籲身為台灣人的每一份子，能不能用更寬廣、寬容與理性的態度，來共同完成此一艱鉅的任務，共同為歷史寫下光榮與有尊嚴的一頁。

SARS也提醒台灣人，覺醒與認知才是讓台灣人有尊嚴與愉快的重要關鍵。對政客的監督，不該只停留於選舉的時候，問題解決的能力，更能看出選賢與能的意義。政府是否能接受企業的建議，已不再是願不願的事，而是一種負責任與盡本分的表現。有效的找出方法，解決問題，不該停留於鬥爭與較勁的場景，同心協力，開始面對問題才是最好的問題解決手法。希望本文能帶給SARS風暴下徬徨、恐慌與痛苦的台灣人一個新思維。SARS只是自然界帶給人類的一個訊息，自然循環不是人類可以隨意控制的，如何維持共生的自然生態環境，是生活在21世紀的每個人的共通課題，學習接納比消滅對手困難的多了，您認為呢？