May. 15, 2020

300:29:1法則，出事時，已有過329件類似的問題發生過

被遺忘的19個管理定律-17(笨拙總統--海因里希法則--我會那麼倒楣嗎？)

在台灣，只要碰到大事故的發生，必然會激起一陣陣無情且嚴厲的撻伐。健忘的特質，讓台灣人活得很自在，否則要記得每件事情，如何活得下去。追究責任是必然的措施，特別是行政與立法兩大院，但說出追究責任的人，大概沒有想過，每件大事故的發生，背後都曾有過29件類似的事故發生過，還有300件輕微的事故發生過，只是被忽略了，這就是「海因里希法則」。

公安工程師海因里希在研究工安事故，發覺到「300：29：1」的有趣數字。研究結果得到的結論就是平均每件重大工安事故發生的背後，曾經有過29件輕微的事故發生過；更有300件無足輕重的事情發生過。這樣的數字，如何運用於管理上，有多重的意義存在，今天就來談談此一法則對台灣企業的重要性。

海因里希法則，最基本的精神就是見微知著，也就是如何借重經驗法則來避免更大的傷害出現，套用現代人喜歡用的術語，就是知識管理的基本概念。人類最容易出現的問題就是對非本身的事故麻木不仁，不認為會那麼的湊巧或是倒楣，漠視潛在的問題的發生可能性，一旦事故發生，一發不可收拾，是不到黃河心不死的執著。

運用「海因里希法則」，能夠事先做好預防措施，以降低事故發生的品質成本，就是TQM所提到的再發防止對策。經營管理所提到的風險管理，與常被應用於可靠性管理的故障失效模式解析，及問題分析與解決手法的應用，基本上都是著眼於此一法則，只是人類的健忘特質，漠視的本質凌駕於經驗法則之上，讓歷史不斷的重演，是必然的一種自然淘汰機制嗎？

如果能在每件輕微的事故發生後，進行充分的要因解析，將問題的要因列入未來管理的注意事項，理應可以降低很多不必要的事故發生。在台灣，遊覽車事故幾乎是一段時間就要出現一、兩次重大事故的行業；農產品或是食品業，也都會在一段時間後就來個大事故，這些都是「海因里希法則」漠視的結果。

之所以會有此種現象的發生，是因為一般人總有一種事不關己的想法；要不就是認為自己不會那麼倒楣，結果慢慢的習慣於那種異常的氣氛，該有的警覺度會消失，問題就在一個多條件的相撞下，出現不可逆結果。「莫非定律」總是如影隨形的跟在每個人的背後，「有錢難買早知道」的道理大家都懂，過度的自信與賭性堅強的想要碰碰運氣，最後還是不得不在「莫非定律」下低頭。

再發防止對策是打破「海因里希法則」的最佳手段，不管事情大小，不論嚴重程度如何，只要有問題，徹底地將問題解析，找到要因後，進行對策以外，更重要的是再發防止。很多人把解決問題的對策與再發防止畫上等號，也是歷史重演的主要原因。對策可以分為暫定對策，永久對策，與標準化(再發防止對策)。

解決問題與追究責任是兩碼子的事，重點在於解決問題。然，只要一提到追究責任，問題的複雜度就立即提高了許多，會有更多的人被牽涉進來，結果就是動搖果本，問題也就不了了之地結案。動不動就追究責任並非明智之舉，很多人總以為，發生問題一定要追究責任，才叫做負責任。觀念的偏差讓很多簡單的問題，最後無解收場，就是強調追究責任的結果。

組織成員不會故意的把事情搞砸了來陷害主管，有的話，主管也該檢討。大部分的問題是因為不小心，或是沒注意、疏忽所造成，只用一個責任的擔子要讓成員不做錯事，那就是不做不錯的組織，死氣沉沉，了無生機(當代傳奇行政院)。

「海因里希法則」告訴我們的是，如何的見微知著，不樣讓組織面臨到難以逆轉的局面後，才後悔莫及。一家曾經市占率高過四成的金墩米，在一個烏龍報告事件中，已面臨不得不裁員，甚至經營上都已被逼到經營危機的地步。那個事件絕非偶然，只是陷入「海因里希法則」的常態。還有太多的問題都如出一轍，我們選擇逃避與漠視的結果。好好的面對每一個小問題，也是企業持續性經營(BCP)的重點之一。故障失效模式解析是個很好解決「海因里希法則」的手法，很建議有心人可以嘗試看看。

薪資水平倒退，生活水準退步，台灣人很會苦中作樂，幸福度還是排在亞洲的前面。太過於安逸與逆來順受的民族性，製造出一堆無能的官僚體系，如果這樣的條件是我們要的，那也無妨，問題是那是被逼出來的。教育改革的錯誤製造出來的大專生失業率高過國中畢業的事實，雖有很多的時代背景，卻是太多的錯誤積累出來的結果，重點是這些錯誤似乎已沒有人在意了(海因里希法則)。只看到結果的是凡人(凡人怕果)，看到因的是菩薩(菩薩看因)，也只能順著時代走下去，但無解嗎？不！絕對有解的，只是要有人關注！